DEKUBITUS

Oleh: Liana Sriulina Br Sinulingga

DEKUBITUS

A. TINJAUAN TEORITIS MEDIS

1.      DEFENISI

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat (Rendy, 2012).

            Dekubitus atau luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir, yang disebabkan karena adanya kompresi jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol dan adanya tekanan dari luar dalam waktu yang lama. Kompresi jaringan menyebabkan gangguan suplai darah pada daerah yang tertekan yang menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemi jaringan.

Dekubitus atau luka tekan merupakan masalah serius yang sering terjadi pada pasien yang sering mengalami gangguan mobilitas, seperti pasien stroke, injuri tulang belakang atau penyakit degeneratif. Luka tekan tidak hanya berkembang pada pasien yang berbaring, tetapi dapat juga terjadi pada pasien yang menggunakan kursi roda atau protese.

2.      ETIOLOGI

Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik   

             pada pasien.
            a.  Faktor Ekstrinsik

1.       Tekanan

Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis, tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar dari pada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.

2.       Gesekan dan pergeseran

Gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.

3.       Kelembaban

Akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan  dan perobekan jaringan. Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.

                      4.  Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan  medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.

            b. Fase Intrinsik

1.      Usia

Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan  elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek.  Selain itu, akibat dari penuaan  adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin, menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.

2.       Penurunan sensori persepsi :

 Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan, karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.

                      3.   Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.

                    4.   Malnutrisi :

                                     Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting.
Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.

5.       Mobilitas dan aktivitas :

Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.

6.       Merokok :

Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah.

7.      Temperatur kulit :

Peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.

8.       Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit  

 menurun.

                     9.   Anemia

                    10.  Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat

                                  penyembuhannya.

                    11.  Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah

                                 terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus.

3.      MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik sesuai dengan stadiumnya:

1.   Stadium Satu

       Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan

       dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut :

       perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ), perubahan

       konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau  

       nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai

       kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan

       kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
  2.  Stadium Dua
       Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.     

       Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang

       yang dangkal.

 
  3.  Stadium Tiga
       Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari

       jaringan subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat

       seperti lubang yang dalam.
  4.  Stadium Empat
       Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis    

       jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam

       serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

4.      ANATOMI  FISIOLOGI

               Kulit terdiri dari 3 lapisan :

a.    Epidermis

 Hampir seluruh lapisan epidermis terdiri dari sel lapisan epidermis dari bagian yang terluar ke dalam, susunannya sebagai berikut :

                       1. Stratum Korneum

                     Lapisan ini merupakan hasil akhir dari proses keratinisasi dan merupakan  

                     sel yang mati, tidak mempunyai inti sel dan mengandung zat keratin.

                       2. Stratum Lucidum

                     Selnya tidak berinti, protoplasma bening dan mengandung hyaline (eleidin).

                      3.  Stratum Granulosum

                    Terdiri dari sel-sel pipih seperti kumparan dan mengandung butiran-butiran   keratohialin yang merupakan fase dalam pembentukan keratin oleh karena banyaknya butir-butir stratum granulosum.

                      4.  Stratum Spinosum

Bentuk selnya polygonal, protoplasmanya jernih, nukleus terletak di tengah, dalam keadaan normal selnya selalu mengalami mitosis, sehingga bentuknya berbeda-beda setiap lapisan.

                     5.   Stratum Basal

Bentuknya silinder (tabung) dengan inti yang lonjong. Didalamnya terdapat butir-butir yang halus disebut butir melanin warna.

b.    Dermis

Dermis merupakan lapisan kedua dari kulit. Batas dengan epidermis dilapisi oleh membran basalis dan disebelah bawah berbatasan dengan subkutis. Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari serat-serat kolagen dan elastin. Dilapisan dermis ini terdapat pembuluh darah, pembuluh limfe, jaringan saraf, kelenjar, folikel rambut

Dermis terdiri dari 2 lapisan :

 1.   Pars papilaris, lapisan ini tipis. Di dalam papilla dermis terdapat kapiler pembuluh    darah serta serabut saraf sensorik.

 2.   Pars retikularis, lebih tebal dan lebih banyak mengandung jaringan ikat.

Komponen yang terdapat pada dermis :

a.  Serabut/jaringan ikat

    1. Kologen : Merupakan serabut yang terbanyak yaitu kurang dari 90 % terdiri dari skleroprotein, warnanya putih dan tidak bercabang pada pars papilaris serabut ini tersusun vertikal, sedangkan pada pars retikularis tersusun horisontal.

    2. Elastin : Tersusun paralel atau menyilang terhadap serabut kolagen. Warnanya kuning, halus dan bercabang.

                             3. Retikulin : Halus dan bercabang-cabang. 

                          b. Bahan dasar ( matriks = ground substance )

                          c. Sel

c.     Subcutis

Merupakan jaringan ikat yang longgar yang terdiri dari sel-sel lemak atau limposit. Sitoplasma mengandung banyak lemak sehingga inti sel terdesak ketepi. Selnya membentuk kelompok. Fungsinya sebagai pelindung terhadap trauma, penahan panas dan cadangan makanan.

5.      PATOFISIOLOGI

Immobil/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dari 2 jam), tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg (normal: tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg), Iskemik, nekrosis jaringan kulit.  Selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu: faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah berbaring. Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh lainnya.

 Perubahan patologis di tempat ulkus decubitus disebabkan karena terlipatnya pembuluh darah, terutama pembuluh darah arteri dan kapiler di daerah yang terkena ulkus decubitus. Jika aliran darah terhambat, maka sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil metabolisme tertumpuk sehingga sulit diangkut. Akhirnya sel mati, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka. Jika tekanan berkurang, maka iskemik segera diikuti oleh hyperemia, yaitu mengalirnya darah dalam jumlah banyak di daerah tersebut, kemudian daerah itu akan kelihatan merah dan terasa hangat karena terjadi hyperemia yang merupakan mekanisme untuk mengimbangi, dimana darah menyuplai daerah itu untuk memberi zat makanan dan menyingkirkan sampah hasil metabolisme.

6.      PENATALAKSANAAN PENGOBATAN MEDIK

1. Perawatan luka decubitus

2. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringan   

     yang mati.

3. Terapi obat :

    a. Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri

    b. Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

4. Terapi diet

     Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat

     yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.

  Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun   

  dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan

  terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu

  diperhatikan antara lain
  1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Pengurangan

      tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada

      tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
 2.  Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut  

      akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal  

      tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan

      pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3%

      dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik  

      lainnya.
 3.  Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan

      menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga

      menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu

      pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus.  

     Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :
      a. Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).
      b. Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolagenolitik, dan

          fibrinolitik).
      c. Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres

          dan hidroterapi)
 4.  Menurunkan dan mengatasi infeksi.
      Perlu pemeriksaan kultur dan test resistensi. Antibiotika sistemik dapat    

      diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi

      harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan

      H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama   

      UVB) mempunyai efek bakterisidal.
 5.  Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.    

      Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain :
      a.  Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn

           0, Zn SO
      b. Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah

          bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan  

          granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular.
     c.  Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu

          penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.   
     d. Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap

          terapi ulkus dekubitus. 

 6.  Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.

7.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.    Darah lengkap

Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi peningkatan karena respon stres.

2.   Biopsi luka, untuk mengetahui jumlah bakteri.

3.   Kultur swab, untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.

4.   Pembuatan foto klinis, dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya  kelainan kulit atau ulkus dan dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.

8.      KOMPLIKASI

1.Infeksi
2.keterlibatan jaringan tulang dan sendi
3.Septikemia
4.Anemia
5.Hiperbilirubin
6.Kematian

9.      PROGNOSIS

Keadaan akan menjadi parah bila penekanan pada area yang luka terus terjadi. Penekanan dan pergesekan akan membuat luka semakin lama sembuh. Bila keadaan pasien baik dan aktivitas dibantu minimal maka kesembuhan luka lebih cepat.

B. TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN

1.         Identitas pasien dan penanggung jawab

Identitas pasien diisi mencakup nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, Agama, pendidikan, pekerjaan,suku bangsa, tgl masuk RS, alamat. Untuk penangung jawab dituliskan nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat.

2.         Riwayat Kesehatan

 Mengkaji keluhan utama apa yang menyebabkan pasien dirawat. Apakah penyebab dan pencetus timbulnya penyakit, bagian tubuh yang mana yang sakit, kebiasaan saat sakit kemana minta pertolongan, apakah diobati sendiri atau menggunakan fasilitas kesehatan. Apakah ada alergi, apakah ada kebiasaan merokok, minum alkohol,  minum kopi atau minum obat-obatan.

3.         Riwayat Penyakit

Penyakit apa yang pernah diderita oleh pasien, riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah di derita oleh pasien yang menyebabkan pasien dirawat. Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain yang bersifat genetik maupun tidak.

4.         Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.

        

            b. Tanda-Tanda Vital

                Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan pernafasan meningkat.

            c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

   1) Kepala Dan Rambut

 Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.

               2) Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.

              3) Hidung

                  Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan   

                  cuping hidung, tidak ada sekret.

             

               4) Mulut

                   Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

               5) Telinga

 Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bed rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.

               6) Leher

Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.

           d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.

             e.  Abdomen

Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena immobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.

              f. Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.

              g. Muskuloskeletal

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot. Adanya kontraktur pada ekstremitas atas dan bawah.

              h. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

 i. Pemeriksaan Kulit

a. Inspeksi kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas.

    Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :

1)      Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan   

produksi pigmen.

       Lesi yang dibagi dua yaitu :

a) Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu   komponen kulit

b) Lesi sekunder adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer.

Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna, bentuk, lokasi dan kofigurasinya.

  2) Edema

Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.

3) Kelembaban

Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.

4) Integritas

Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.

5) Kebersihan kulit

6) Vaskularisasi

     Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.

                  7) Palpasi kulit

Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

5.    Data Fokus ( kemungkinan ditemukan DO & DS )

DO: ekspresi wajah tampak meringis saat luka dibersihkan. Keadaan kulit tampak kemerahan dan ada luka.

DS: keluarga  pasien mengatakan di punggung kemerahan dan ada luka pada bokong dan mata kaki kanan.

C.  ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.

2.      Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan luka.

3.      Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus terhadap feses/drainase urine dan personal hygiene yang kurang.

4.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.

5.       Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan pembatasan gerakan yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental.

6.       Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan volume cairan dalam waktu lama.

7.       Koping individu tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image.

INTERVENSI

           1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan        

              sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.

               Tujuan: integritas kulit utuh

   Kriteria hasil;

-  Mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus.

-  Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.

              -  Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untuk

                  meningkatkan penyembuhan luka.

-  Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.

               Intervensi:

1.    Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi  

     sekitar luka.

                 Rasional: Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.

2.    Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.

                 Rasional: Demam mengidentifikasikan adanya infeksi.

3.    Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)

     Rasional: Mengetahui tingkat keparahan pada luka.

4.    Mengetahui tingkat keparahan pada luka.

    Rasional: Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah

    kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.

5.    Bersihkan jaringan nekrotik.

    Rasional: . Mencegah auto kontaminasi

6.     Kolaborasi:

      a. Irigasi luka.

                      Rasional: Membuang jaringan nekrotik / luka eksudat untuk meningkatkan 

                        penyembuhan

       b. Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi.

                      Rasional: Mencegah atau mengontrol infeksi.

                    c. Ambil kultur luka.

                       Rasional: Untuk mengetahui pengobatan khusus infeksi luka.

2. Nyeri berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan luka.

    Tujuan ; nyeri berkurang sampai dengan hilang

    Kriteria hasil: pasien dapat beradaptasi dengan nyeri

    Intervensi:

1.      Tutup luka sesegera mungkin.

             Rasional: . Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat

             pada pemajanan ujung kulit.

2.      Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.

Rasional: Untuk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan

3.      Beri posisi tidur yang dapat diubah ketinggiannya.

Rasional: Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri

4.      Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai indikasi.

Rasional: menurunkan kekakuan sendi

5.      Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas

Rasional: Perubahan lokasi/ intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya  komplikasi

6.      Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit, perut, posisi dengan sering.

Rasional: Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan

7.      Dorong penggunaan tehnik manajemen stress.

            Rasional: Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan 

            meningkatkan rasa kontrol.

8.      Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.

Rasional: Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri

9.      Kolaborasi untuk pemberian analgetik.

Rasional: mengurangi rasa nyeri.

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemajangan ulkus dekubitus terhadap 

     feses/drainase urine.

    Tujuan: tidak terjadi infeksi

     Kriteria hasil:  Tanda- tanda vital dalam batas normal, luka mengalami granulasi.

     Intervensi:

1.      Pantau terhadap tanda- tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)

Rasional: Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran limfe(edema, merah, bengkak).

2.      Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi, tensi).

             Rasional: . Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan 

             suhu tubuh.

3.      Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

             Rasional: Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka

4.      Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.

Rasional: . Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri.

5.      Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi protein dan vitamin C.

Rasional: Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang rusak dan mempercepat proses penyembuhan.

6.      Jaga personal higiene  (badan, tempat tidur, pakaian)

Rasional:  Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman

7.       Kolaborasi dengan tim medisdalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan leukosit dan LED

             Rasional: Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadinya infeksi.

4.   Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia    sekunder terhadap ketidakcukupan masukan oral.

      Tujuan: tidak terjadi perubahan nutrisi

      Kriteria hasil: Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan), tidak mual dan muntah, tubuh terasa segar dan mampu mempertahankan berat badan.

       Intervensi:

1.    Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh

               Rasional; Nutrisi yang adekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap 

               penyakit

2.    Anjurkan makan sedikit tapi sering

               Rasional: Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik 

               atau menurunnya peristaltik.

3.    Berikan klien daftar makanan yang diijinkan dan dorong klien terlibat dalam pemilihan menu.

               Rasional:  Memberikan tindakan kontrol terhadap pembatasan diet klien dan  

               meningkatkan nafsu makan klien

4.    Lakukan oral hygiene sebelum makan

Rasional ; Perawatan mulut membantu meningkatkan nafsu makan klien.

5.    Timbang berat badan tiap hari

                Rasional; Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan 

                Cairan.

6.    Auskultasi bising usus

Rasional: Immobilitas dapat menurunkan bising usus

7.    Kolaborasi dengan:

a.    Tim gizi

Rasional: Menentukan kalori dan kebutuhan nutrisi

b.    Pemberian antiemetik

Rasional: Menghilangkan mual dan muntah sehingga masukan oral meningkat

c.    Tim medis untuk pemberian infus albumin behring

                    Rasional: Penurunan jumlah albumin dapat menghambat proses

                     penyembuhan luka.

5.        Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerakan yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental.

       Tujuan: pasien mampu mobilisasi bertahap sampai mandiri.

       Kriteria hasil:  Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga, keadaan luka membaik.

       Intervensi:

1.    Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi

     Rasional:  Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat.

2.    Atur posisi klien tiap 2 jam

     Rasional: Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk  

     kembali ke kapiler yang tertekan.

3. Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara sering

     Rasional; . Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedem

4. Bantu klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai   

    dengan pasif kemudian aktif

Rasional: Mencegah secara progresif untuk engencangkan jaringan parut dan  

meningkatka pemeliharaan fungsi otot atau sendi.

               5. Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya.

                   Rasional: Meningkatkan kemandirian dan harga diri

6.       Buat jadwal latihan secara teratur

                   Rasional: Mengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap   

                  aktivitas

7.      Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan

Rasional: Meningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal

8.       Kolaborasi dengan fisioterapi

Rasional: membantu melatih pergerakan.

6.       Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan volume cairan dalam waktu lama.

            Tujuan: tidak terjadi perubahan perfusi jaringan.

Kriteria hasil:

-       Klien dapat memperlihatkan penurunan tanda dan gejala kerusakan jaringan

-       Klien dapat mempertahankan sirkulasi perifer seperti yang ditunjukkan oleh berkurangnya ulkus,oedem, dan warna ekstremitas yang baik

-       Klien dapat mengatakan rasa nyerinya berkurang

-       Klien mengurang penggunaan obat-obatan penghilang rasa nyeri

-       Klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan

Intervensi:

1.      Instruksikan program latihan atau ROM aktif/ pasif pada ekstremitas setiap 2 jam sebagaimana yang diperlukan.

                   Rasional: Latihan dapat meningkatkan sirkulasi yang adekuat dan  

                   pembentukan darah kolateral

2.      Jaga ketinggian kaki atau sedikit lebih rendah dari pada jantung.

Rasional: Gaya gravitasi meningkatkan sirkulasi arteri dan menurunkan rasa nyeri

3.      Awasi tanda- tanda vital, perhatikan kekuatan dan kesamaan nadi perifer.

Rasional;  Indikator umum status sirkulasi keadekuatan perfusi

4.       Kaji warna kulit dan suhu pada daerah yang immobilisasi.

Rasional: Perubahan warna kulit dan penurunan suhu mengindikasikan adanya gangguan sirkulasi yang bisa mengakibatkan nekrosis jaringan

5.      Kolaborasi pemberian cairan intra vena sesuai indikasi.

                   Rasional: Mempertahan volume sirkulasi untuk memaksimalkan perfusi

                   jaringan

6.      Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh Hb/Ht

                   Rasional: Indikator hipovolemia/ dehidrasi yang dapat mengganggu perfusi

                   jaringan

7.    Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image.

Tujuan: koping keluarga efektif

Kriteria hasil:

-           Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan pada klien.

-          Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya sesuatu yang hilang pada klien

-          Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien

-           Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup selanjutnya.

Intervensi:

1.      Bina hubungan saling percaya

Rasional; Menimbulkan kepercayaan pada perawat sehingga mempermudah melakukan komunikasi untuk tindakan selanjutnya.

2.      Berikan kesempatan kelurga dan klien untuk mengungkapkan perasaannya saat ini dengan memvalidasi dan mengobservasi perasaan keluarga dan klien.

Rasional: Membantu mengurangi beban pikiran klien dan keluarga karena perasaanya tersalurkan dan perawat mengetahui penyebab masalahnya

3.      Berikan informasi yang diperlukan klien dan keluarga tentang proses terjadinya ulkus

Rasional: Membantu mengurangi ketakutan dan kecemasan klien dan keluarga

4.      Libatkan klien dan keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjut.

Rasional: Menjadikan klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan membantu klien menerima kenyataan yang ada.

5.      Anjurkan keluarga untuk selalu memberi reinforcement positif dan support mental pada klien.

                   Rasional: Dukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan 

                   kepercayaan diri klien

6.      Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahan body image, kali perasaan malu atas perubahan fisiknya dan kaji perubahan penerimaan keluarga juga adanya negatif pada diri klien.

                   Rasional: Memberikan rasa percaya diri pada klien dan membantu

                   menghilangkan perasan negatifnya.

DAFTAR  PUSTAKA

Doenges, M.E., Marry, F..M  and  Alice, C.G., 2000. Rencana  Asuhan  Keperawatan :  Pedoman  Untuk  Perencanaan  Dan  Pendokumentasian  Perawatan  Pasien. Jakarta, Penerbit  Buku  Kedokteran  EGC.

Price, S. A., & Wilson, L. M. (2005). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. (ed.6). (vol.2). Jakarta: EGC

Rendy, M.C & Margareth (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam. Nuha Medika: yokjakarta

Sudoyo. A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. (2006). Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1 (ed.4). Jakarta: FKUI

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC