PNEUMONIA

Oleh : Liana Sriulina Br Sinulingga

PNEUMONIA

A. TINJAUAN TEORITIS MEDIS

1.      DEFENISI

Pneumonia adalah suatu peradangan atau inflamasi pada parenkim paru yang
umumnya disebabkan oleh agent infeksi (Smeltzer & Bare, 2001).

Pneumonia adalah inflamasi parenkin paru, biasanya berhubungan dengan pengisian alveoli dengan cairan ( Doenges, 2000).

2.      ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti:
1. Bakteri: stapilokokus, streplokokus, aeruginosa, eneterobacter
2. Virus: virus influenza, adenovirus
3. Micoplasma pneumonia
4. Jamur: candida albicans
5. Aspirasi: lambung

3.      MANIFESTASI KLINIK

·      Secara khas diawali dengan awitan menggigil, demam yang timbul dengan cepat (39,5 ºC sampai 40,5 ºC).

·       Nyeri dada yang ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernafas dan batuk.

·      Takipnea (25 – 45 kali/menit) disertai dengan pernafasan mendengkur, pernafasan cuping hidung.

·       Nadi cepat dan bersambung

·      Bibir dan kuku sianosis

·       Sesak nafas

4.      ANATOMI  FISIOLOGI

\

           

Pernafasan atau respirasi adalah suatu proses mulai dari pengambilan oksigen,    pengeluaran karbohidrat hingga penggunaan energi di dalam tubuh. Manusia dalam bernapas menghirup oksigen dalam udara bebas dan membuang karbondioksida ke lingkungan.

Respirasi dapat dibedakan atas dua jenis, yaitu :
1. Respirasi Luar yang merupakan pertukaran antara O2 dan CO2 antara darah  

    dan udara.
2. Respirasi Dalam yang merupakan pertukaran O2 dan CO2 dari aliran darah ke

    sel-sel tubuh.

Dalam mengambil nafas ke dalam tubuh dan membuang napas ke udara dilakukan dengan dua cara pernapasan, yaitu :
1. Respirasi / Pernapasan Dada
     - Otot antar tulang rusuk luar berkontraksi atau mengerut
     - Tulang rusuk terangkat ke atas
     - Rongga dada membesar yang mengakibatkan tekanan udara dalam dada

       kecil sehingga udara masuk ke dalam badan.
2. Respirasi / Pernapasan Perut
    - Otot difragma pada perut mengalami kontraksi
    - Diafragma datar
    - Volume rongga dada menjadi besar yang mengakibatkan tekanan udara pada

      dada mengecil sehingga udara pasuk ke paru-paru.

Normalnya manusia butuh kurang lebih 300 liter oksigen perhari. Dalam keadaan tubuh bekerja berat maka oksigen atau O2 yang diperlukan pun menjadi berlipat-lipat kali dan bisa sampai 10 hingga 15 kalilipat. Ketika oksigen tembus selaput alveolus, hemoglobin akan mengikat oksigen yang banyaknya akan disesuaikan dengan besar kecil tekanan udara.

Pada pembuluh darah arteri, tekanan oksigen dapat mencapai 100 mmHg dengan 19 ml oksigen. Sedangkan pada pembuluh darah vena tekanannya hanya 40 milimeter air raksa dengan 12 ml oksigen. Oksigen yang kita hasilkan dalam tubuh kurang lebih sebanyak 200 ml di mana setiap liter darah mampu melarutkan 4,3 ml karbondioksida / CO2. CO2 yang dihasilkan akan keluar dari jaringan menuju paru-paru dengan bantuan darah.

5.      PATOFISIOLOGI

Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada beberapa mekanisma yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral. Bayi pada bulan-bulan pertama kehidupan juga memiliki antibodi maternal yang didapat secara pasif yang dapat melindunginya dari pneumokokus dan organisme-organisme infeksius lainnya. Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah mengalami pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi imun didapat atau kongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak mengalami aspirasi dan perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran napas. Pada anak tanpa faktor-faktor predisposisi tersebut, partikel infeksius dapat mencapai paru melalui perubahan pada pertahanan anatomis dan fisiologis yang normal. Ini paling sering terjadi akibat virus pada saluran napas bagian atas. Virus tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan menyebabkan pneumonia virus.
Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap mekanisme pertahan yang normal dapat menyebabkan bakteri patogen menginfeksi saluran napas bagian bawah. Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan normal berkolonisasi di saluran napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari satu orang ke orang lain melalui penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang pneumonia bakterialis dan virus ( contoh: varisella, campak, rubella, CMV, virus Epstein-Barr, virus herpes simpleks ) dapat terjadi melalui penyebaran hematogen baik dari sumber terlokalisir atau bakteremia/viremia generalisata.2
Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis.

6.      PENATALAKSANAAN PENGOBATAN MEDIK

            Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi karena hal
             itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya:

·      Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.

·      Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus

·      Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia   

     mikroplasma.

·       Menganjurkan untuk tirah baring sampai infeksi menunjukkan tanda-tanda

·      Pemberian oksigen jika terjadi hipoksemia.

·      Bila terjadi gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup

7.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

·           Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial);   dapat juga menyatidakan abses)

·           Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi semua organisme yang ada.

·           Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus.

·           Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.

·           Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis

·           Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi

·           Bronkoscopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing

8.      KOMPLIKASI

·      Efusi pleura

·      Hipoksemia

·      Pneumonia kronik

·      Bronkaltasis

·       Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-paru yang diserang tidak mengandung udara dan kolaps).

·       Komplikasi sistemik (meningitis)

9.      PROGNOSIS

Sebelum pemakaian antibiotik, angka kematian 33%, setelah pemakaian penicillin angka kematian menurun menjadi 5%. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis adalah usia tua, infeksi yang mengenai beberapa lobus terutama bila kedua paru terserang, leukemia, bakteriemia dan renjatan septik, gagal pernafasan, pengobatan yang terlambat dimulai, perluasan infeksi keluar paru, gagal jantung dan uremia. Keadaan yang terakhir ini berhubungan dengan meningkatnya mortalitas serta penyembuhan yang terlambat dan lebih sering menimbulkan komplikasi.

B. TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN

1.         Identitas pasien dan penanggung jawab

Identitas pasien diisi mencakup nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, Agama, pendidikan, pekerjaan,suku bangsa, tgl masuk RS, alamat. Untuk penangung jawab dituliskan nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat.

2.       Riwayat Kesehatan

 Mengkaji keluhan utama apa yang menyebabkan pasien dirawat. Apakah penyebab dan pencetus timbulnya penyakit, bagian tubuh yang mana yang sakit, kebiasaan saat sakit kemana minta pertolongan, apakah diobati sendiri atau menggunakan fasilitas kesehatan. Apakah ada alergi, apakah ada kebiasaan merokok, minum alkohol,  minum kopi atau minum obat-obatan.

3.         Riwayat Penyakit

Penyakit apa yang pernah diderita oleh pasien, riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah di derita oleh pasien yang menyebabkan pasien dirawat. Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain yang bersifat genetik maupun tidak.

4.       Pemeriksaan Fisik

a.  Keadaan Umum

Umumnya penderita datang demam, sesak nafas dan batuk.

        

            b. Tanda-Tanda Vital

                Tekanan darah normal, nadi, suhu dan pernafasan meningkat.

            c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

   1) Kepala Dan Rambut

 Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan adanya luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.

               2) Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, sklera, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.

              3) Hidung

                  Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan   

                  cuping hidung, tidak ada sekret.

               4) Mulut

                   Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

               5) Telinga

 Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bed rest dengan posisi miring maka kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.

               6) Leher

Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar limfe.

           d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, adanya sesak nafas,  pucat atau sianosis. Pada perkusi terdengar pekak datar area konsolidasi,  auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.

             e.  Abdomen

Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena immobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika distensi abdomen atau tegang

              f. Urogenital

Mengkaji adanya keluhan pada saat buang air kecil.

              g. Muskuloskeletal

Adanya kelemahan pada tubuh akan menyebabkan klien bedrest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

              h. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS.

 i. Pemeriksaan Kulit

    Kulit kering dan turgor buruk

5.    Data Fokus ( kemungkinan ditemukan DO & DS )

DO: pasien tampak sesak nafas, batuk dan suhu tubuh meningkat

DS: keluarga mengatakan pasien demam, batuk dan sesak nafas.

C.  ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial,
     pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas pembawa

    oksigen darah.
3. Resiko tinggi terhadap infeksi (penyebaran) berhubungan dengan

     ketidakadekuatan pertahanan sekunder (adanya infeksi penekanan imun),

     penyakit kronis, malnutrisi.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

     kebutuhan oksigen.
5. Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap.
6. Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan         

     peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.
7. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

    cairan berlebihan, penurunan masukan oral.

INTERVENSI

      1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial,
          peningkatan produksi sputum ditandai dengan:
          - Perubahan frekuensi, kedalaman pernafasan
          - Bunyi nafas tidak normal
          - Dispnea, sianosis
          - Batuk efektif atau tidak efektif dengan/tanpa produksi sputum.

         Tujuan: bersihan jalan nafas menjadi efektif
         Kriteria hasil: batuk efektif, nafas normal, bunyi nafas bersih, tidak ada sianosis.
         Intervensi:

a. Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada
             Rasional : tidakipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada tidak simetris sering       

   terjadi karena ketidaknyamanan.

b. Auskultasi area paru, catat area penurunan aliran udara dan bunyi  nafas.
             Rasional: penurunan aliran darah terjadi pada area konsolidasi dengan cairan.

c. Ajarkan teknik batuk efektif
             Rasional : batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami untuk  

    mempertahankan kebersihan jalan nafas.

d. Lakukan penghisapan lendir sesuai indikasi
             Rasional: merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas suara mekanik pada  

    faktor yang tidak mampu melakukan karena batuk efektif atau penurunan tingkat

    kesadaran.

e. Berikan cairan secukupnya.
             Rasional: cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan secret

f. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai indikasi: mukolitik.
             Rasional: alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret,

     diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan

    ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat

    menurunkan upaya batuk/menekan pernafasan.

     2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pembawa oksigen darah,
         gangguan pengiriman oksigen ditandai dengan: dispnea, sianosis, takikardia,

         gelisah/perubahan mental, hipoksia.

         Tujuan: tidak terjadi gagngguan pertukaran gas.

         Kriteria hasil: pasien tidak sianosis, pernafasan normal, tidak sesak, tidak terjadi 

         hipoksia dan pasien tidak gelisah.

         Intervensi:

a. Kaji frekuensi/kedalaman dan kemudahan bernafas
             Rasional: manifestasi distress pernafasan tergantung pada indikasi derajat

    keterlibatan paru dan status kesehatan umum.

b. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis perifer

    (kuku) atau sianosis sentral.
             Rasional: sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi respon tubuh terhadap

   demam/menggigil namun sianosis pada daun telinga, membran mukosa dan kulit

   sekitar mulut menunjukkan hipoksemia sistemik.

c. Kaji status mental.
             Rasional: gelisah mudah terangsang, bingung dan somnolen dapat menunjukkan

    hipoksia atau penurunan oksigen serebral.

d. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk

    efektif.
             Rasional: tindakan ini meningkat inspirasi maksimal, meningkat pengeluaran

   sekret untuk memperbaiki ventilasi tidak efektif.

e. Kolaborasi dan berikan terapi oksigen dengan benar misal dengan nasal plong

    master, master venturi.
             Rasional: mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg. O2 diberikan dengan metode    

    yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi

.

    3.  Resiko tinggi terhadap infeksi (penyebaran) berhubungan dengan ketidakadekuatan

         pertahanan sekunder (adanya infeksi penekanan imun), penyakit kronis, malnutrisi.
         Tujuan: Infeksi tidak terjadi.

         Kriteria hasil: waktu perbaikan infeksi/kesembuhan cepat dan penularan penyakit

           tidak ada
           Intervensi:

a. Pantau tanda vital dengan ketat khususnya selama awal terapi
                Rasional: selama awal periode ini, potensial untuk fatal dapat terjadi.

b. Tunjukkan teknik mencuci tangan yang baik
                 Rasional: efektif berarti menurun penyebaran/perubahan infeksi.

c. Batasi pengunjung sesuai indikasi.
                Rasional: menurunkan penularan terhadap patogen infeksi lain

d. Kaji keseimbangan istirahat adekuat dengan aktivitas sedang. Tingkatkan

    masukan nutrisi adekuat.
                Rasional: memudahkan proses penyembuhan dan meningkatkan tekanan

    alamiah

e. Kolaborasi dan berikan antimikrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur

   sputum/darah misal penicillin, eritromisin, tetrasiklin, amikalin, sepalosporin,

   amantadin.
               Rasional: Obat digunakan untuk membunuh kebanyakan microbial pulmonia.

       4.  Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

            kebutuhan oksigen.

           Tujuan: pasien toleransi dalam beraktivitas

           Kriteria hasil: selama beraktivitas pasien tidak ada sesak nafas, irama jantung  

            normal, dan tidak sianosis.

            Intervensi:

     a. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas
                Rasional: merupakan kemampuan, kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan

         aktivitas.

b. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai

     indikasi.
                Rasional: menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan

     istirahat.

c. Jelaskan perlunya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya

    keseimbangan aktivitas dan istirahat.

    Rasional: mengurangi sesak nafas

d. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur.
                Rasional: pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi.

e. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
                Rasional: meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan

    kebutuhan oksigen.

5.    Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap ditandai   dengan: nyeri dada, sakit kepala, gelisah.

Tujuan: pasien toleransi terhadap nyeri

Criteria hasil: pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, sakit kepala dan gelisah
Intervensi:

a.  Tentukan karakteristik nyeri, seperti tertusuk, tertimpa benda berat, hilang  

     timbul atau terus menerus.
     Rasional: nyeri dada biasanya terjadi pada pneumonia yang parah, dan dapat

      juga timbul perikarditis dan endokarditis.

b.  Pantau tanda vital
     Rasional: Perubahan tanda vital menunjukkan pasien sedang mengalami 

      nyeri.

c. Berikan tindakan nyaman pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang /
    Rasional: tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat

     menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek derajat analgesik.

d.  Aturkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.
     Rasional: alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara   

    meningkatkan keefektifan upaya batuk.

e. Kolaborasi dan berikan analgesik dan antitusik sesuai indikasi
   Rasional: obat dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif atau

   menurunkan mukosa berlebihan meningkat kenyamanan istirahat.

6.    Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan   peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses inflamasi.

Tujuan: kebutuhan nutrisi tubuh terpenuhi

Kriteria hasil:
- Pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan
- Pasien mempertahankan meningkat BB
Intervensi:

a. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual/muntah, misalnya: sputum,  

    banyak nyeri.
    Rasional: pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah

b. Jadwalkan latihan pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum makan
    Rasional: menurun efek mual yang berhubungan dengan penyakit ini

c. Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk snack dan makanan yang

     menarik oleh pasien.
     Rasional: tindakan ini dapat meningkat masukan meskipun nafsu makan

     mungkin lambat untuk kembali.

d.  Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar.
    Rasional: adanya kondisi kronis keterbatasan fisik dapat menimbulkan

    malnutrisi, rendahnya tahanan terhadap inflamasi/lambatnya respon terhadap

    terapi.

7.    Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan  

   kehilangan cairan berlebihan yang ditandai dengan adanya demam, berkeringat banyak, nafas  mulut, penurunan masukan oral.

   Tujuan ;Kekurangan volume cairan tidak terjadi

  Kriteria hasil: Pasien menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan

                       parameter individual yang tepat misalnya membran mukosa

                       lembab, turgor kulit baik, tanda vital stabil.
              Intervensi:

a. Kaji perubahan tanda vital:  peningkatan suhu yang lama, takikardia.
                Rasional: peningkatan suhu/memanjangnya demam meningkatkan laju

    metabolik dan kehilangan cairan untuk evaporasi.

b. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah)
                 Rasional: indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membrane

     mukosa mulut mungkin kering karena nafas mulut dan O2 tambahan.

c.  Catat adanya keluhan mual/muntah
                 Rasional: adanya gejala ini menurunkan masukan oral

d. Pantau masukan dan keluaran catat warna, karakter urine. Hitung

     keseimbangan cairan. Ukur berat badan sesuai indikasi.
                 Rasional: memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan

     keseluruhan penggantian.

e. Tekankan cairan sedikit 2400 mL/hari atau sesuai kondisi individual
                Rasional: pemenuhan kebutuhan dasar cairan menurunkan resiko dehidrasi.

f. Kolaborasi dan berikan obat indikasi misalnya antipiretik, antiemetik.
                Rasional: berguna menurunkan kehilangan cairan

g. Kolaborasi dan berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan
                Rasional: memenuhi kebutuhan cairan tubuh.

DAFTAR  PUSTAKA

Doenges, M.E., Marry, F..M  and  Alice, C.G., 2000. Rencana  Asuhan  Keperawatan :  Pedoman  Untuk  Perencanaan  Dan  Pendokumentasian  Perawatan  Pasien. Jakarta, Penerbit  Buku  Kedokteran  EGC.

Price, S. A, & Wilson, L. M. (2005). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. (ed.6). (vol.2). Jakarta: EGC

Sudoyo. ARTERIW., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. (2006). Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1 (ed.4). Jakarta: FKUI

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC